Danno da responsabilità medica onere attore paziente danneggiato

Corte di Cassazione, Sezione 3 civile Sentenza 15 febbraio 2018, n. 3704

Integrale

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE

SEZIONE TERZA CIVILE

Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati:

Dott. TRAVAGLINO Giacomo – Presidente

Dott. SCODITTI Enrico – Consigliere

Dott. TATANGELO Augusto – rel. Consigliere

Dott. PELLECCHIA Antonella – Consigliere

Dott. D’ARRIGO Cosimo – Consigliere

ha pronunciato la seguente:

SENTENZA

sul ricorso iscritto al numero 27210 del ruolo generale dell’anno 2016, proposto da:

(OMISSIS), (C.F.: (OMISSIS)) e (OMISSIS) (C.F.: (OMISSIS), in proprio e quali genitori legali rappresentanti della figlia minore (OMISSIS) (C.F.: (OMISSIS)), (OMISSIS) (C.F.: (OMISSIS)), (OMISSIS) (C.F.: (OMISSIS)) rappresentati e difesi, giusta procura notarile allegata e procura in calce al ricorso, dagli avvocati (OMISSIS);

– ricorrenti –

nei confronti di:

AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA (OMISSIS), (P.I.: (OMISSIS)), in persona del Direttore Generale, legale rappresentante pro tempore, (OMISSIS) rappresentato e difeso, giusta procura in calce al controricorso, dall’avvocato (OMISSIS);

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI TORINO, (C.F.: (OMISSIS)), in persona del Rettore in carica rappresentato e difeso dall’Avvocatura Generale dello Stato (C.F.: (OMISSIS));

(OMISSIS) S.p.A., (C.F.: (OMISSIS)), in persona del rappresentante per procura (OMISSIS), rappresentato e difeso, giusta procura in calce al controricorso, dagli avvocati (OMISSIS);

– controricorrenti –

per la cassazione della sentenza del Tribunale di Torino n. 5261/2015, pubblicata in data 24 luglio 2015;

udita la relazione sulla causa svolta alla pubblica udienza in data 17 gennaio 2018 dal consigliere Augusto Tatangelo;

uditi:

il pubblico ministero, in persona del sostituto procuratore generale dott. Mistri Corrado, che ha concluso per la dichiarazione di parziale inammissibilita’ e comunque per il rigetto del ricorso;

l’avvocato (OMISSIS), per delega dell’avvocato (OMISSIS) e l’avvocato (OMISSIS), per i ricorrenti;

l’avvocato (OMISSIS), per delega dell’avvocato (OMISSIS), per la controricorrente Azienda Ospedaliero-Universitaria (OMISSIS); l’Avvocato dello Stato (OMISSIS), per la controricorrente Universita’ degli Studi di Torino;

l’avvocato (OMISSIS), per delega dell’avvocato (OMISSIS), per la controricorrente (OMISSIS) S.p.A..

FATTI DI CAUSA

(OMISSIS) ed (OMISSIS), in proprio e quali genitori legali rappresentanti dei figli minori (OMISSIS) ed (OMISSIS) nonche’ quali procuratori dell’altro figlio (OMISSIS), hanno agito in giudizio nei confronti dell’Azienda Ospedaliera (OMISSIS) e dell’Universita’ degli Studi di Torino per ottenere il risarcimento dei danni che assumono subiti in conseguenza di trattamenti sanitari inadeguati posti in essere presso l’Ospedale (OMISSIS), in occasione della nascita di (OMISSIS).

L’universita’ ha chiamato in causa la propria compagnia di assicurazioni (OMISSIS) S.p.A., poi divenuta (OMISSIS) S.p.A..

La domanda e’ stata rigettata dal Tribunale di Torino.

La Corte di Appello di Torino ha dichiarato inammissibile l’appello proposto dagli attori, ai sensi dell’articolo 348-bis c.p.c., i quali ricorrono contro la sentenza di primo grado, sulla base di cinque motivi.

Resistono, con distinti controricorsi, l’Azienda Ospedaliero-Universitaria (OMISSIS) (che ha incorporato l’originaria convenuta), l’Universita’ degli Studi di Torino e la (OMISSIS) S.p.A..

I ricorrenti e l’A.O. controricorrente hanno depositato memorie ai sensi dell’articolo 378 c.p.c..

RAGIONI DELLA DECISIONE

1. Occorre premettere che il ricorso non rispetta il canone di ragionevole sinteticita’ degli atti processuali e non e’ redatto in conformita’ ai principi contenuti nel Protocollo d’intesa tra la Corte di Cassazione ed il Consiglio Nazionale Forense sulle “Regole redazionali dei motivi di ricorso in materia civile e tributaria”.

In particolare, l’esposizione dei fatti e’ effettuata mediante la pedissequa riproduzione dell’intero contenuto degli atti del processo, per oltre cinquanta pagine (modalita’ che, secondo la costante giurisprudenza di questa Corte, ne potrebbe determinare addirittura l’inammissibilita’; cfr. ad es. Cass., Sez. U, Sentenza n. 5698 del 11/04/2012, Rv. 621813 – 01; Sez. 6 – 3, Ordinanza n. 593 del 11/01/2013, Rv. 624990 – 01; Sez. 6 – 5, Ordinanza n. 10244 del 02/05/2013, Rv. 626490 01; Sez. 6 – 5, Ordinanza n. 26277 del 22/11/2013, Rv. 628973 – 01; Sez. 5, Sentenza n. 18363 del 18/09/2015, Rv. 636551 – 01; Sez. 6 – 3, Sentenza n. 3385 del 22/02/2016, Rv. 638771 – 01; Sez. 5 -, Ordinanza n. 12641 del 19/05/2017, Rv. 644151 – 01); solo dopo tale riproduzione (chiaramente “assemblata”) vi e’ una sintesi delle vicende processuali (peraltro senza alcuna indicazione idonea ad evidenziarne con immediatezza al lettore la presenza e l’ubicazione nell’ambito del prolisso contenuto del ricorso).

Inoltre, la formulazione dei singoli motivi di ricorso (tranne il primo) presenta una sovrapposizione di mezzi d’impugnazione eterogenei, riferibili alle diverse ipotesi contemplate dall’articolo 360 c.p.c., comma 1, nn. 3, 4 e 5, il che rende difficoltoso, se non impossibile, isolare e distinguere le singole censure teoricamente proponibili, onde ricondurle ad uno dei mezzi d’impugnazione enunciati dall’articolo 360 c.p.c.. Anche questa tecnica di redazione del ricorso potrebbe essere in astratto idonea a determinarne l’inammissibilita’ (cfr. ad es., Cass., Sez. 1, Sentenza n. 19443 del 23/09/2011, Rv. 619790 – 01; Sez. 3 -, Sentenza n. 3554 del 10/02/2017, Rv. 642860 01).

Peraltro, la Corte ritiene che l’ordinanza di inammissibilita’ del gravame degli attori pronunciata dalla Corte di Appello di Torino ai sensi degli articoli 348 bis e ter c.p.c. debba ritenersi fondata sulle stesse ragioni, inerenti questioni di fatto, poste a base della decisione impugnata (avendo anch’essa, in sostanza, escluso la sussistenza del nesso di causa tra la condotta dei sanitari ed il danno, e dovendo ritenersi sotto questo profilo irrilevanti eventuali discrepanze nello svolgimento delle relative argomentazioni), con la conseguenza che, ai sensi dell’articolo 348 ter c.p.c., comma 4, nella specie non e’ ammissibile il ricorso per cassazione ai sensi dell’articolo 360 c.p.c., comma 1, n. 5.

Dovendosi ritenere in radice inammissibili tutte le censure proposte ai sensi dell’articolo 360 c.p.c., comma 1, n. 5, (omesso esame di fatti decisivi), il collegio – pur stigmatizzandone la tecnica di redazione – ritiene dunque possibile l’esame del merito di tutti i motivi di ricorso, limitatamente alle censure riconducibili all’articolo 360 c.p.c., comma 1, nn. 3 e 4, venendo in tal modo ad essere superata anche la segnalata sovrapposizione di censure eterogenee.

2. Con il primo motivo del ricorso si denunzia “violazione e/o falsa applicazione degli articoli 112, 113, 115 e 116 c.p.c. e articolo 132 c.p.c., comma 2, n. 4, nonche’ dell’articolo 111 Cost. e degli articoli 1218, 2697, 2727, 2729 e 2043 c.c., in relazione all’articolo 360 c.p.c., comma 1, nn. 3 e 4, per non avere il Tribunale esposto le ragioni di diritto della decisione e, in ogni caso, per non avere applicato i principi giuridici in materia di responsabilita’ contrattuale medica”.

Il motivo e’ in parte inammissibile ed in parte infondato.

E’ inammissibile per difetto di specificita’ nella parte in cui censura la sentenza impugnata perche’ avrebbe omesso di enunciare, in linea generale, i principi di diritto e i presupposti giuridici per l’affermazione della responsabilita’ medica. L’enunciazione astratta dei principi giuridici che regolano una determinata materia, nelle sentenze di merito, non e’ del resto affatto necessaria, essendo sufficiente che detti principi siano correttamente applicati alla fattispecie concreta.

Il motivo e’ poi infondato laddove con esso si sostiene che il tribunale avrebbe ingiustamente fatto gravare sugli attori danneggiati la prova della colpa e del nesso causale tra questa e l’evento lesivo, mentre “il danneggiato non deve dimostrare il nesso causale, ne’ la colpa medica… “.

Al danneggiato incombe infatti certamente l’onere di provare il nesso di causa tra la condotta del danneggiante e l’evento dannoso, in base ai principi di diritto in tema di accertamento e prova della condotta colposa e del nesso causale nelle obbligazioni risarcitorie affermati da questa Corte, che possono essere sintetizzati come segue:

“sia nei giudizi di risarcimento del danno derivante da inadempimento contrattuale, sia in quelli di risarcimento del danno da fatto illecito, la condotta colposa del responsabile ed il nesso di causa tra questa ed il danno costituiscono l’oggetto di due accertamenti concettualmente distinti; la sussistenza della prima non dimostra, di per se’, anche la sussistenza del secondo, e viceversa;

l’articolo 1218 c.c. solleva il creditore della obbligazione che si afferma non adempiuta dall’onere di provare la colpa del debitore inadempiente, ma non dall’onere di provare il nesso di causa tra la condotta del debitore ed il danno di cui domanda il risarcimento;

nei giudizi di risarcimento del danno da responsabilita’ medica, e’ onere dell’attore, paziente danneggiato, dimostrare l’esistenza del nesso causale tra la condotta del medico e il danno di cui chiede il risarcimento; tale onere va assolto dimostrando, con qualsiasi mezzo di prova, che la condotta del sanitario e’ stata, secondo il criterio del “piu’ probabile che non”, la causa del danno; se, al termine dell’istruttoria, non risulti provato il nesso tra condotta ed evento, per essere la causa del danno lamentato dal paziente rimasta assolutamente incerta, la domanda deve essere rigettata” (in tal senso, di recente, Cass. Sez. 3, Sentenza n. 18392 del 26/07/2017, Rv. 645164 – 01; conf.: Sez. 3, Sentenza n. 26824 del 14/11/2017; Sez. 3, Sentenza n. 26825 del 14/11/2017, non massimate).

Come piu’ diffusamente si vedra’ nell’esame dei successivi motivi di ricorso, tali principi di diritto sono stati correttamente applicati dal tribunale, sulla base di incensurabili accertamenti di fatto.

3. Con il secondo motivo si denunzia “violazione e/o falsa applicazione degli articoli 112, 113, 115, 116 e 132, 167 e 183 c.p.c., dell’articolo 111 Cost. nonche’ degli articoli 1218, 1223, 2236 e 2697 c.c. e articolo 2727 c.c. e ss., degli articoli 40 e 41 c.p. e dei principi sull’accertamento del nesso causale – in relazione all’articolo 360 c.p.c., comma 1, nn. 3, 4 e 5, per non avere il Tribunale esaminato il nesso di causalita’ materiale e, comunque, per averlo negato con motivazione apparente, e per aver omesso di considerare il principio di non contestazione, nonche’ gli elementi decisivi espressamente indicati dagli attori”.

Con il terzo motivo si denunzia “violazione e/o falsa applicazione degli articoli 1218, 2697, 2727, 2729 e 2043 c.c., degli articoli 40 e 41 c.p., e degli articoli 112, 113, 115, 116 e 132 c.p.c., in relazione all’articolo 360 c.p.c., comma 1, nn. 3, 4 e 5, per avere il Tribunale erroneamente escluso l’inadempimento della struttura sanitaria sulla base di una motivazione che ignora del tutto i principi che governano la responsabilita’ contrattuale in campo medico ed il principio di non contestazione, in particolare omettendo per giunta di considerare i profili di colpa che in concreto venivano dedotti dagli attori, per la sottovalutazione dei segnali di sofferenza fetale e per aver proceduto al parto naturale con induzione farmacologica”.

Con il quarto motivo si denunzia “violazione e/o falsa applicazione degli articoli 1218, 2697, 2727, 2729 e 2043 c.c., degli articoli 40 e 41 c.p. e degli articoli 112, 113, 115, 116 e 132 c.p.c., in relazione all’articolo 360 c.p.c., comma 1, nn. 3, 4 e 5, per avere il Tribunale erroneamente escluso la responsabilita’ della struttura sanitaria sulla base di una motivazione che ignora del tutto i principi che governano la responsabilita’ contrattuale in campo medico ed il principio di non contestazione, in particolare omettendo per giunta di considerare i profili di colpa che in concreto venivano dedotti dagli attori, per incongrua somministrazione dell’induzione farmacologica al parto e per carente monitoraggio della gestante”.

Con il quinto motivo si denunzia “violazione e/o falsa applicazione degli articoli 1218, 2697, 2727, 2729 e 2043 c.c., degli articoli 40 e 41 c.p. e degli articoli 112, 113, 115, 116 e 132 c.p.c., in relazione all’articolo 360 c.p.c., comma 1, nn. 3, 4 e 5, c.p.c., per avere il Tribunale erroneamente escluso la responsabilita’ della struttura sanitaria escluso l’inadempimento della struttura sanitaria sulla base di una motivazione che ignora del tutto i principi che governano la responsabilita’ contrattuale in campo medico, in particolare omettendo per giunta di considerare i profili di colpa che in concreto venivano dedotti dagli attori, per ritardata esecuzione del parto cesareo”.

Gli ulteriori motivi di ricorso possono essere esaminati congiuntamente, in quanto connessi (ferma restando l’inammissibilita’ dei profili attinenti alle censure inquadrabili nella previsione di cui all’articolo 360 c.p.c., comma 1, n. 5, che peraltro risultano altresi’ infondate, essendo stati esaminati dal tribunale tutti i fatti storici decisivi): in sostanza con essi i ricorrenti sostengono che non sarebbero stati correttamente applicati i principi di diritto in tema di accertamento e di prova della condotta colposa e del nesso di causa nelle obbligazioni risarcitorie per colpa medica.

Detti motivi sono infondati.

3.1 Si osserva in primo luogo che non ha pregio la censura con la quale si denuncia la violazione del principio di non contestazione (di cui all’articolo 115 c.p.c., comma 1) in relazione alla circostanza di fatto per cui l’asfissia che avrebbe causato, al momento della nascita, gravi danni alla salute della piccola (OMISSIS), sarebbe stata causata da un parziale distacco della placenta.

Il ricorso non indica il contenuto specifico degli atti processuali in cui il fatto sarebbe stato espressamente affermato dagli attori, come sarebbe stato necessario ai fini dell’operativita’ del meccanismo della non contestazione (i ricorrenti si limitano a far riferimento agli atti del processo penale, che non possono assumere rilievo ai fini del meccanismo della non contestazione), ed in verita’ neanche riporta specificamente, in maniera sufficientemente esaustiva, il contenuto degli atti difensivi dei convenuti dai quali risulterebbe con certezza la pretesa non contestazione.

In ogni caso, e’ assorbente la considerazione che dall’esame dell’atto di citazione (trascritto quasi integralmente nella prima parte del ricorso) non emerge affatto che in esso era stato affermato specificamente che la causa dell’asfissia neonatale era stata il distacco di placenta.

3.2 Tanto premesso, si possono esaminare le ulteriori censure, con le quali i ricorrenti sostengono che il tribunale, sulla base degli elementi di prova forniti dalle parti, ed in applicazione dei principi di diritto in materia, avrebbe dovuto ritenere che i trattamenti sanitari praticati in occasione della nascita di (OMISSIS) non furono adeguati e che tali trattamenti erano la causa dei gravi danni alla salute da questa riportati. Orbene, sulla base delle risultanze della consulenza tecnica di ufficio, il tribunale ha innanzi tutto accertato in fatto: a) che, in considerazione delle condizioni della partoriente al momento del suo ricovero, fu senz’altro corretta la scelta dell’induzione farmacologica al parto naturale (attuata mediante somministrazione di ossitocina); b) che l’intervento chirurgico per l’effettuazione del parto cesareo fu certamente tempestivo, in relazione al momento in cui cominciarono a manifestarsi per la prima volta segni di sofferenza fetale (essendo detto intervento iniziato entro mezz’ora circa).

Si tratta di accertamenti di fatto adeguatamente motivati, fondati sull’esame di tutti i fatti storici rilevanti, e come tali non censurabili nella presente sede, i quali, consistendo nel positivo riscontro del corretto svolgimento della prestazione medica da parte dei sanitari, ne escludono in radice ogni responsabilita’, sotto gli aspetti in esame.

Con riguardo a tali profili, il ricorso si risolve in sostanza in una inammissibile richiesta di nuova e diversa valutazione delle prove.

3.3 Per quanto poi attiene agli altri profili oggetto di censura, e segnatamente quelli relativi al dosaggio della somministrazione dell’ossitocina (che i ricorrenti assumono incongrua) ed al monitoraggio cardiaco della nascitura (che risulta avere subito delle interruzioni), il tribunale, sempre sulla scorta degli accertamenti emergenti dalla consulenza tecnica di ufficio, ha ritenuto insussistente la prova del nesso di causa tra la condotta dei sanitari e l’evento lesivo ed ha pertanto rigettato la domanda, in assoluta conformita’ ai principi di diritto applicabili nella materia e specificamente enunciati nel paragrafo precedente.

Ed anche sotto questo aspetto la sentenza impugnata, oltre ad essere conforme ai suddetti principi di diritto, risulta adeguatamente motivata con riguardo agli accertamenti di fatto, e non e’ pertanto censurabile in sede di legittimita’.

Diversamente da quanto affermano i ricorrenti, i consulenti tecnici di ufficio avevano solo ipotizzato che un eventuale distacco di placenta avrebbe in teoria potuto anche essere stato causato da un inadeguato dosaggio dell’ossitocina (del quale peraltro non erano stati in grado di acquisire contezza) e che, in tale situazione, i periodi di interruzione del monitoraggio avrebbero anche potuto impedire di rilevare eventuali segnali di rischio del futuro distacco, ma non erano stati in grado di affermare che queste erano state le effettive cause dell’asfissia subita dalla nascitura, in quanto non vi era alcuna certezza in ordine all’avvenuto distacco di placenta (essendo sul punto contrastanti le emergenze della cartella operatoria e del referto anatomopatologico). Pertanto essi non erano stati in grado di affermare, neanche a livello di mera probabilita’, la sussistenza del nesso eziologico tra i trattamenti sanitari praticati e l’evento lesivo della salute della neonata, che poteva essere riconducibile ad altre cause, insorte in occasione del parto, non accertabili nella loro genesi e certamente non imputabili ai medici della struttura.

Il tribunale, in base a tali considerazioni, ha correttamente escluso che fosse stata raggiunta la prova del nesso di causa tra la condotta dei sanitari ed il danno, e che a tal proposito fossero dunque irrilevanti anche un eventuale errore nella somministrazione dell’ossitocina e una eventuale negligenza consistita nell’interruzione del monitoraggio cardiaco della nascitura (che peraltro era stato certamente ripreso alle ore 15.00 circa, e per circa quaranta minuti non aveva evidenziato alcun segno di sofferenza fetale, a riprova del fatto che fino a quel momento non erano insorte complicazioni che avrebbero richiesto trattamenti diversi da quelli praticati).

3.4 In definitiva, sotto il profilo giuridico la decisione impugnata e’ certamente corretta e perfettamente in linea con i principi di diritto da applicarsi in tema di prova della colpa e del nesso di causa nella colpa medica (principi enunciati al paragrafo 2) in quanto, per un verso, accerta in via positiva che i trattamenti sanitari prestati furono adeguati (e precisamente in relazione alla scelta iniziale dell’induzione farmacologica al parto naturale ed alla tempestivita’ dell’intervento con il parto cesareo nel momento dell’insorgenza dei primi segni di sofferenza fetale) e, per altro verso (segnatamente in relazione alla somministrazione dell’ossitocina ed al monitoraggio cardiaco della nascitura), da’ atto che non e’ stata fornita la prova che l’evento lesivo possa essere ricondotto causalmente a tali trattamenti.

Sotto il profilo degli accertamenti di fatto posti a base della decisione, il ricorso e’ poi inammissibile (come gia’ rilevato, ai sensi dell’articolo 348 ter c.p.c., comma 4), e comunque infondato, in quanto il tribunale ha certamente preso in esame tutti i fatti storici decisivi ed ha adeguatamente motivato il suo convincimento, onde le relative censure si risolvono in inammissibili richieste di nuova e diversa valutazione delle prove.

3. Il ricorso e’ rigettato.

Le spese del giudizio di legittimita’ possono essere integralmente compensate tra tutte le parti, sussistendo motivi sufficienti a tal fine, in considerazione delle oggettive incertezze emerse in ordine ai fatti ed al recente consolidamento nella giurisprudenza di questa Corte dei principi richiamati in motivazione, in tema di accertamento e prova della condotta colposa e del nesso causale nelle obbligazioni risarcitorie per colpa medica.

Dal momento che il ricorso risulta notificato successivamente al termine previsto dalla L. 24 dicembre 2012, n. 228, articolo 1, comma 18, deve darsi atto della sussistenza dei presupposti di cui al Decreto del Presidente della Repubblica 30 maggio 2002, n. 115, articolo 13, comma 1 quater, introdotto dalla L. 24 dicembre 2012, n. 228, articolo 1, comma 17.

P.Q.M.

La Corte:

– rigetta il ricorso;

– dichiara integralmente compensate tra le parti le spese del giudizio di legittimita’.

Ai sensi del Decreto del Presidente della Repubblica 30 maggio 2002, n. 115, articolo 13, comma 1 quater, inserito dalla L. 24 dicembre 2012, n. 228, articolo 1, comma 17, dichiara la sussistenza dei presupposti per il versamento, da parte dei ricorrenti, dell’ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello dovuto per il ricorso, a norma dello stesso articolo 13, comma 1 bis.