il medico – chirurgo viene meno all’obbligo a suo carico in ordine all’ottenimento del cosiddetto consenso quando non fornisca al paziente, in modo completo ed esaustivo, le informazioni scientificamente possibili sull’intervento chirurgico che intende eseguire e sui possibili rischi dell’intervento stesso. Informazione che, appunto, deve essere valutata in termini di concreta esigibilità e adeguatezza in rapporto alle implicazioni specialistiche, sia diagnostiche che terapeutiche, da riferirsi al paziente. Consenso che non può essere “presunto”; anzi vi è uno specifico onere probatorio a carico del medico di fornire la prova dell’adempimento dell’obbligo informativo.
Tribunale Gorizia, civile Sentenza 20 luglio 2018, n. 321
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
TRIBUNALE ORDINARIO DI GORIZIA
SEZIONE UNICA CIVILE
Il Tribunale, nella persona del Giudice dott. Francesca Ajello ha pronunciato la seguente
SENTENZA
nella causa civile di I Grado iscritta al n. r.g. 277/2016 promossa da:
MI.PE. (…),
PA.CO. (…),
SI.CO. (…),
LA.PE. (…),
EN.TO. (…), con il patrocinio dell’avv. CO.DI. e dell’avv. CA.FR.
NI.TR. (…),
AU.DE. (…),
VI.SF. (…), tutti con il patrocinio dell’avv. CA.FR.
ATTORI
contro
AZIENDA PER I SERVIZI SOCIO SANITARI n. 2 “IS.” (…), con il patrocinio dell’avv. LO.LO., elettivamente domiciliata presso lo studio dell’avv. MA.GI.
CONVENUTO
OGGETTO: responsabilità professionale – struttura sanitaria.
CONCISA ESPOSIZIONE DELLE RAGIONI DI FATTO E DI DIRITTO DELLA DECISIONE
1. Premesso che
Con atto di citazione regolarmente notificato, LA.PE., MI.PE., CA.CO., SI.CO., EN.TO., NI.TR., AU.DE., VI.SF. nonché Mi.Pe. e En.To. quali genitori esercenti la responsabilità genitoriale sulla figlia minore AL.MA., tutti in proprio e quali eredi di VI. (deceduta in data 19.03.2013) hanno chiamato in giudizio l’Azienda per i Servizi Sanitari n. 2 “Ba.Fr. – Is.” al fine di ottenere il risarcimento del danno dagli stessi subito iure proprio e iure hereditario a seguito del decesso della propria congiunta Vi.De.
In particolare, gli attori hanno dedotto:
– che la signora De., affetta da rene policistico dell’adulto in trattamento dialitico peritoneale per insufficienza renale avanzata ed in lista d’attesa per trapianto di rene, era stata ricoverata in data 9.11.2012 in seguito a dolori addominali diffusi, vomito, inappetenza, senso di gonfiore addominale e diarrea;
– che, dopo essere stata sottoposta ad una serie di accertamenti, era stata poi sottoposta a un intervento chirurgico del catetere intraperitoneale (in data 23.11.2012) e ad un ulteriore intervento per il posizionamento del catetere venoso femorale per emodialisi;
– che, nonostante nel modulo del consenso fosse previsto, non è stata eseguita nel post operatorio una radiografia di controllo;
– che a seguito di controlli avvenuti nei giorni successivi, in data 27.11.2013, la paziente, alle ore 14.00, era stata sottoposta a seduta dialitica e, a breve distanza dall’inizio della procedura, si rilevava la comparsa di ipotensione arteriosa e sudorazione profusa, riscontrandosi il mancato funzionamento del CVC; si interrompeva quindi la seduta e si somministrava un flacone di emagel con parziale recupero dello stato di shock;
– che, dopo circa 30 minuti, veniva ripresa l’emodialisi utilizzando sempre lo stesso catetere venoso prima dichiarato non funzionante;
– che, in pochi minuti, si assisteva alla ricomparsa dello stato di shock;
– che alle 15.40 la paziente era rinfusa ma si evidenziavano addome sempre più globoso, SpO2 86%, PA 90/45 mmHg dopo infusione di 1000 c.c. di emagel; si somministrava ossigeno a 7 l/min ma senza benefici per cui, alle 15.45, si chiamava il rianimatore;
– che alle 16.00 la sig.ra De. andava in arresto cardiorespiratorio per cui si iniziava la rianimazione cardiopolmonare e si sollecitava l’arrivo del rianimatore che giungeva alle 16.02; la paziente veniva quindi intubata, si avviava la ventilazione meccanica, si infondevano 1000 c.c. di liquidi, sempre dal CVC femorale sinistro non funzionante, e si somministrava adrenalina con ripresa del polso centrale; un’emogasanalisi dimostrava Hb pari a 4,4 g/dl per cui si richiedevano 6 unità di sangue;
– subentrava un nuovo arresto cardiorespiratorio ripreso con la somministrazione di adrenalina; si rilevava inoltre addome sempre più globoso, fino ad essere teso; si contattava il chirurgo e si posizionava un nuovo catetere in vena femorale destra attraverso il quale si infondevano 250 c.c. di liquidi e la paziente era stabilizzata (PA 100/50 mmHg, FC 110 bpm, SpO2 100%); alle 17.00 arrivavano le sacche di emazie richieste e si eseguiva una TAC dell’addome che dimostrava la presenza di un “grosso ematoma retroperitoneale con probabile interruzione dell’iliaca comune di sn”;
– che alle 17.50 la sig.ra De. veniva nuovamente condotta in sala operatoria per essere sottoposta ad intervento chirurgico di raffia della vena iliaca di sinistra che si concludeva alle 20.30; poi, per la persistente perdita di sangue dai drenaggi, alle 2.00 del 28/11 la paziente veniva rioperata e sottoposta a laparotomia esplorativa che evidenziava un’emorragia a nappo; alle 3.30, in uscita dalla sala operatoria, trasferita nel reparto di Rianimazione per la necessaria assistenza ventilatoria dello post-shock emorragico;
– dal 3.01.2013 la signora De. era stata di nuovo trasferita presso il reparto di Nefrologia con la diagnosi di “coma post-anossico da arresto cardiaco per shock emorragico, intervento di raffia della vena iliaca sinistra per sospetta lesione da inserimento catetere da dialisi”, ove restava degente sino al decesso sopravvenuto in data 19.0.2013 in seguito a progressivo e graduale scadimento delle condizioni generali.
Fatte queste premesse, tutti gli attori hanno quindi chiesto che, accertata la responsabilità dei sanitari nei trattamenti somministrati alla signora De., venissero loro liquidati: i danni patrimoniali per le spese sostenute nel corso dell’ATP svoltosi prima della presente causa; il danno non patrimoniale biologico permanente e/o temporaneo e/o da perdita di chance di sopravvivenza nonché il danno per la sofferenza patita da Vittoria De. e spettante agli eredi iure hereditario; il danno non patrimoniale iure proprio per la perdita della congiunta e, infine, il danno non patrimoniale da lesione del diritto all’autodeterminazione spettante agli eredi iure hereditario.
Si è costituita in giudizio l’Azienda per i Servizi Sanitari n. 2 “Bassa Friulana – Is. chiedendo il rigetto di ogni domanda proposta dagli attori, ritenendo le stesse infondate e comunque prive di idonea allegazione oltreché di prova.
La causa é stata istruita mediante acquisizione del fascicolo relativo al procedimento di accertamento tecnico preventivo tenutosi avanti al Tribunale di Gorizia iscritto al n. R.G. 781/2014, avente ad oggetto l’accertamento del “nesso di causalità fra le cure prestate a De.Vi. e il decesso della stessa, avvenuto in data 20.03.2013; in particolare se vi è stata negligenza, imprudenza, imperizia da parte dei sanitari dell’Azienda per i Servizi Sanitari n. 2 “Is., Presidio Ospedaliero di Gorizia, nell’eseguire gli interventi e prestare le cure sanitarie di cui in narrativa”. Tutte le prove orali sono invece state rigettate dal precedente giudice istruttore – con provvedimento che qui si condivide e si richiama integralmente – in considerazione della tardività delle allegazioni di fatto svolte solo con la memoria ex art. 183 comma 6 n. 2 c.p.c.
Le parti hanno quindi precisato le conclusioni come in epigrafe indicate avanti al giudice da ultimo designato, la quale, previa assegnazione dei termini di cui all’art. 190 c.p.c., ha trattenuto la causa in decisione.
2. Nel merito
2.1. Va innanzi tutto premesso che i fatti relativi al decorso degli eventi che si sono poi conclusi con il decesso di Vi.De. possono ritenersi acquisiti in giudizio: la convenuta non ha infatti contestato la ricostruzione fattuale dedotta dagli attori (avendo solo contestato che il decesso sia avvenuto a causa dell’operato dei sanitari e avendo
comunque sottolineato la mancanza della prova del danno subito dai congiunti della paziente ad ogni titolo) e comunque essa risulta dall’esame delle cartelle cliniche depositate in atti, così come anche ricostruite dal CTU, dott. Ra.Ba., nominato in occasione del procedimento di ATP sub R.G. 781/2014 Tribunale Gorizia.
Tali fatti, già riportati in premessa, possono quindi intendersi qui riportati integralmente richiamati.
2.2. Ciò posto in fatto, giova precisare che possono essere applicati al caso di specie i principi giurisprudenziali consolidati al momento della verificazione dell’evento dannoso oggetto del presente giudizio.
Giova quindi rilevare in diritto che, in tema di responsabilità della struttura sanitaria secondo l’insegnamento consolidato della giurisprudenza, avallato dalle Sezioni Unite della Cassazione (Cass. n. 9556/2002 e Cass. n. 577/2008), il rapporto che lega la struttura sanitaria (pubblica o privata) al paziente trova propria fonte in un contratto obbligatorio atipico (cd. contratto di “spedalità” o di “assistenza sanitaria”) che si perfeziona anche sulla base di fatti concludenti – con la sola accettazione del malato presso la struttura (Cass. n. 8826/2007) – e che ha ad oggetto l’obbligo della struttura di adempiere sia a prestazioni principali di carattere strettamente sanitario sia a prestazioni secondarie ed accessorie (fra cui prestare assistenza al malato, fornire vitto e alloggio in caso di ricovero ecc.).
Ne deriva che la responsabilità risarcitoria della struttura sanitaria, per l’inadempimento e/o per l’inesatto adempimento delle prestazioni dovute in base al contratto di spedalità, va inquadrata nella responsabilità da inadempimento ex art. 1218 c.c. e nessun rilievo a tal fine assume il fatto che la struttura (sia essa un ente pubblico o un soggetto di diritto privato) per adempiere le sue prestazioni si avvalga dell’opera di suoi dipendenti o di suoi collaboratori esterni – esercenti professioni sanitarie e personale ausiliario – e che la condotta dannosa sia materialmente tenuta da uno di questi soggetti. Infatti, a norma dell’art. 1228 c.c., il debitore che per adempiere si avvale dell’opera di terzi risponde anche dei fatti dolosi o colposi di costoro.
La responsabilità risarcitoria della struttura sanitaria come responsabilità da inadempimento ex art. 1218 c.c. non muterebbe natura qualora si volesse invece ritenere che per le strutture (pubbliche o private convenzionate) inserite nel S.S.N. l’obbligo di adempiere le prestazioni di cura e di assistenza derivi direttamente dalla legge istitutiva del Servizio Sanitario (L. n. 833 del 1978), come pure da taluni sostenuto. Anche secondo tale impostazione, infatti, la responsabilità andrebbe comunque ricondotta alla disciplina dell’art 1218 c.c., al pari di ogni responsabilità che scaturisce dall’inadempimento di obbligazioni derivanti da “altro atto o fatto idoneo a produrle in conformità dell’ordinamento” (art. 1173 c.c.).
2.3. In considerazione di tale principi, la valutazione della condotta attribuibile all’Azienda per i Servizi Sanitari n. 2 “Bassa Friulana – Is.” va eseguita alla luce delle indicazioni del consulente tecnico d’ufficio, dott. Ra.Ba., indicazioni che risultano espresse sulla base di un serio approfondimento della materia e del caso specifico e prive di vizi logici. Da tali valutazioni e conclusioni il Tribunale non ha ragione di discostarsi.
Il CTU, infatti, ha innanzi tutto premesso che “la paziente era affetta da patologie plurime, nel complesso ben compensate, e si trovava in discrete condizioni generali, con piena autonomia.
La patologia più importante era rappresentata da una insufficienza renale cronica, bisognosa di trattamento dialitico.
A tale scopo era stata instaurata una emodialisi peritoneale, a mezzo di un cateterismo a livello addominale.
Il metodo però era stato complicato da ripetuti episodi peritonitici, dominati con una terapia antibiotica specifica.
L’ultimo episodio era del novembre 2012 e richiedeva il ricovero ospedaliero, finalizzato sia al trattamento della complicanza, sia alla rimozione del catetere periombelicale, perché fonte di ripetute infezioni e perché motivo di dolore, divenuto molto intenso quando il 22/11/12, in corso di degenza, si doveva toglierlo in presenza di un aggravamento del quadro di infezione peritoneale (leucociti in aumento).
La rimozione, come descritto in cartella clinica, era agevole, e non comportava particolari problemi.
Tolto il catetere addominale era comunque ovviamente necessario proseguire la dialisi; per questo si procedeva in data 24/11/12 al posizionamento di un catetere venoso alla vena femorale sinistra. La patologia più importante era rappresentata da una insufficienza renale cronica, bisognosa di trattamento dialitico.
A tale scopo era stata instaurata una emodialisi peritoneale, a mezzo di un cateterismo a livello addominale.
Il metodo però era stato complicato da ripetuti episodi peritonitici, dominati con una terapia antibiotica specifica.
L’ultimo episodio era del novembre 2012 e richiedeva il ricovero ospedaliero, finalizzato sia al trattamento della complicanza, sia alla rimozione del catetere periombelicale, perché fonte di ripetute infezioni e perché motivo di dolore, divenuto molto intenso quando il 22/11/12, in corso di degenza, si doveva toglierlo in presenza di un aggravamento del quadro di infezione peritoneale (leucociti in aumento).
La rimozione, come descritto in cartella clinica, era agevole, e non comportava particolari problemi.
Tolto il catetere addominale era comunque ovviamente necessario proseguire la dialisi; per questo si procedeva in data 24/11/12 al posizionamento di un catetere venoso alla vena femorale sinistra”.
Fatte queste premesse ed esaminati tutti i trattamenti somministrati dai sanitari, il CTU ha rilevato una loro responsabilità nei seguenti elementi:
– “la cateterizzazione della vena femorale si complicava con una lesione della vena iliaca;
– la lesione, necessariamente jatrogena, derivava da un malposizionamento del catetere, idoneo nel causarla;
– in via contestuale alla cateterizzazione, e dopo la cateterizzazione, non si procedeva ai doverosi controlli ecografici di verifica;
– la sintomatologia clinica presentata dalla paziente il 27/11/12, prima del manifestarsi dell’anemia acutissima e dell’arresto cardiaco, era suggestiva per una anemia incipiente, e doveva indurre all’esecuzione di un emocromo urgente, con prevedibile esito dell’esame che avrebbe consentito di porre in atto efficaci misure preventive;
– nella fase di assistenza rianimatoria iniziale si infondevano farmaci attraverso il catetere venoso già non funzionante, cosa che in parte vanificava l’effetto terapeutico”.
Il dott. Ba. ha quindi concluso per la sussistenza del “nesso di causalità tra le cure sanitarie prestate a De. Vittoria e il decesso della stessa avvenuto in data 20/3/13;
– ai fini della causazione del decesso si ravvisano profili di responsabilità, nei termini specificati nell’elaborato, relativamente all’operato dei sanitari della ASS 2 Is.”.
2.4. Avuto riguardo alle conclusioni del ctu non appare convincente la prospettazione della difesa di parte convenuta sulla tempestività della diagnosi di peritonite con tempestiva rimozione del catetere femorale, che sarebbe stato correttamente posizionato e sulla imprevedibilità della complicazione costituita dall’evento emorragico.
Il CTU ha, infatti, ben chiarito che non è mai stata posta in dubbio la tempestività della diagnosi di peritonite e della rimozione del catetere peritoneale ma che, ai fini delle responsabilità, rileva “il posizionamento del catetere femorale, non assistito da un contestuale e successivo controllo strumentale ecografico, e laddove la lesione venosa, causativa del problema emorragico, solo poteva derivare da un malfunzionamento dello stesso catetere, indicativo di una procedura non corretta”. Ha inoltre chiarito che “il cateterismo venoso centrale è rappresentato da un accesso venoso temporaneo ottenuto con l’incannulamento di un vaso venoso centrale, come mezzo atto a garantire l’emodialisi; è indicato nei pazienti con insufficienza renale cronica non altrimenti dializzati o dializzabili, anche quando affetti da peritoniti.
L’incannulamento venoso centrale può essere fatto a livello femorale, a livello della succlavia, a livello della giugulare interna.
La procedura, pur ottimizzata, presenta rilevanti rischi per la possibilità di complicanze immediate o precoci, oppure tardive.
Le complicanze immediate o precoci sono di solito secondarie alla procedura di inserzione.
A livello femorale prevedono: la puntura dell’arteria femorale, l’ematoma, gli pseudoaneurismi, la fistola artero – venosa, la perforazione della vena iliaca con ematoma retroperitoneale, la perforazione di un viscere.
Le complicanze tardive prevedono l’infezione, la trombosi del vaso, il malfunzionamento.
La procedura di incannulamento, con lo scopo di evitare complicanze, in particolare quelle immediate – precoci, deve essere eseguita sotto controllo ecografico”. A seguito di tali premesse, il CTU ha quindi rilevato nel caso di specie che, in presenza della sintomatologia manifestata dalla signora De. e con riferimento all’evento emorragico, che doveva “far preoccupare, e anche parecchio, la dispnea da piccoli sforzi annotata il 27/11, anche perché associata ad un’astenia profonda, nell’ambito di segni possibilmente indicativi di una anemizzazione incipiente in atto, cosa che in effetti era; per tali sintomi sarebbe stata indicata l’esecuzione di un emocromo urgente che, con probabilità elevata, avrebbe dimostrato una anemizzazione”.
Deve quindi concludersi che la condotta negligente ed imprudente dei sanitari ha condotto al decesso di Vi.De.
Va dunque affermata la responsabilità del l’Azienda per i Servizi Sanitari n. 2 “Bassa Friulana – Is.” obbligata inadempiente alle obbligazioni di “assistenza sanitaria” – che inglobano oltre alla prestazione principale medica, anche una serie di obblighi c.d. di protezione ed accessori (Cass. 577/08) – direttamente riferibili all’ente.
Così accertata la responsabilità contrattuale dei convenuti, occorre valutare le richieste risarcitorie di attori.
2.4. Sul danno patrimoniale
Non può essere riconosciuto agli attori il danno patrimoniale dagli stessi richiesto, non essendo stata fornita prova documentale dell’effettivo pagamento da parte loro delle somme richieste in atto di citazione e nei successivi atti. I richiedenti hanno infatti chiesto di essere rifusi delle spese sostenute per il procedimento di ATP, ma si sono limitati a depositare – nei termini – due preavvisi di fattura (rispettivamente emessi dall’avv. Ca. e dal dott. Ga.) senza quindi dimostrare di aver effettivamente versato ai professionisti gli importi a loro dovuti.
2.5. Sul danno iure hereditatis
Non può essere riconosciuto agli attori nemmeno il danno iure hereditatis richiesto dagli stessi quale perdita di chance di sopravvivenza di Vi.De. e quale sofferenza patita nel periodo precedente al decesso dalla stessa.
Con riferimento al primo aspetto, giova infatti rilevare che, come è noto, la chance (che costituisce nel nostro ordinamento una figura di danno introdotta solo di recente e comunque per elaborazione giurisprudenziale) può essere definita come l’occasione favorevole di conseguire un risultato vantaggioso, sotto il profilo dell’incremento di un’utilità o della sua mancata diminuzione; come tale deve essere distinta dalla mera aspettativa di fatto (Cass. 4404/2004).
Su questo tema, si sono sviluppate differenti teorie tese ad individuare la natura del danno da perdita di chance nonché i parametri per la sua risarcibilità.
Secondo la tesi cd. ontologica, la chance deve intendersi riferita ad un danno emergente comunque attuale e concreto, trattandosi di bene suscettibile di valutazione patrimoniale in sé e per sé: viene così risarcita la perdita della mera opportunità, possibilità ed anche solo speranza, di conseguire un’utilità, con la conseguenza che la probabilità di verificazione dell’utilità incide solo sul quantum risarcitorio, non sull’an (Cass. Sez. Un. n. 1850/2009, Cass. n. 23846/2008 est. Frasca, Cass. n. 17167/2007, Cass. n. 12243/2007, Cass. n. 15522/2006, Cass. n. 1752/2005, Cass. n. 4400/2004 est. Segreto, Cass. n. 18945/2003, Cass. n. 11322/2003). Così ritenendo, ne consegue che la qualificazione della chance come danno emergente comporta la divaricazione dal nesso causale: la prova della chance non attiene più al nesso eziologico tra condotta ed evento, ma riguarda la consistenza percentuale di un bene già presente nel patrimonio del soggetto. Quindi, la perdita di chance opera sul danno e non sul nesso causale, che va accertato nella sua interezza: va prima accertato il nesso causale tra lesione e perdita di opportunità favorevole, poi la ragionevole probabilità della verificazione del danno inteso come perdita chance.
Tale tesi ha tuttavia suscitato alcune perplessità, atteso che da un lato si ammette la risarcibilità di un danno il cui nesso causale rispetto alla condotta non è certo e dall’altro si considera un bene suscettibile di valutazione economica ciò che non ha utilità in sé.
È stata pertanto proposta la tesi cd. eziologica, secondo la quale la chance va considerata in termini di lucro cessante: essa può ritenersi risarcibile solo se, attraverso una valutazione con prognosi postuma, si possa accertare che vi fosse una “ragionevole probabilità di verificarsi” dell’occasione perduta (in questi termini, Cass. n. 11548/2013, Cass. n. 4793/2013, Cass. n. 11609/2011, Cass. n. 20351/2010, Cass. n. 11353/2010, Cass. n. 1767/2009, Cass. n. 4052/2009, Cass. n. 10111/2008, Cass. n. 23304/2007, Cass. n. 17940/2003, Cass. n. 9598/1998). Tale tesi si fonda sull’idea che la chance non costituisce una utilità in sé – ed infatti non si può cedere, donare o vendere – ma costituisce un utile solo in quanto realizzata: sostenere che essa costituisce un bene autonomo, vorrebbe dire creare un bene che per il diritto rileva solo se leso.
Quindi, la perdita di chance non costituisce la perdita di un bene patrimoniale, ma soltanto l’annullamento di un presupposto necessario per il conseguimento del bene sperato ed il danno si identifica con il quantum lucrari potui; la chance è allora un criterio di verifica della sussistenza del legame eziologico tra la condotta impeditiva e la verificazione del danno patito inteso quale perdita del risultato finale, ed assurge quindi a strumento per dimostrare in modo meno rigoroso il nesso causale.
Poiché anche tale tesi ha lasciato spazio ad alcune perplessità, nella giurisprudenza di merito, è stata poi avanzata una tesi per così dire intermedia che vede come lucro cessante il danno futuro derivante dalla definitiva perdita, a causa del comportamento altrui, del bene ultimo avuto di mira; e vede invece come danno emergente la chance in senso stretto, cioè la lesione della possibilità di raggiungere il risultato sperato (Trib. Reggio Emilia 23.02.2014).
Secondo tale tesi, alla quale questo giudice intende aderire, sussiste “un doppio binario causale, come è stato acutamente osservato, “due dimensioni di analisi del rapporto causale rilevanti ai fini civilistici: la causalità civile ordinaria, attestata sul versante del “più probabile che non”, che ha per oggetto il danno per la perdita del bene leso; e la causalità da perdita di chance, attestata sul versante della mera possibilità di conseguimento di un diverso risultato, da intendersi come sacrificio della possibilità di conseguirlo” (Cass. n. 21619/2007, est. Travaglino, che completa il percorso logico iniziato da Cass. n. 4440/2004. Di mera possibilità parla anche Cass. n. 11609/2011): nel primo caso, il risarcimento è integrale con riferimento al bene leso, nel secondo caso è parametrato percentualmente sulla chance persa.
In sintesi, i due aspetti della perdita del bene futuro e della perdita di chance, riguardano due beni giuridici diversi, in relazione a ciascuno dei quali va accertato il nesso causale. Pertanto, occorre verificare il nesso causale tra il fatto e l’evento della perdita del bene futuro inteso come lucro cessante; o il nesso causale tra il fatto e l’evento della perdita di chance (non semplice illusione od aspirazione velleitaria!) come danno emergente”.
Tale tesi trova poi conforto anche in alcune pronunce della Corte di Cassazione, che, in materia di responsabilità medica, ha distinto la domanda di risarcimento per diminuzione della speranza di sopravvivenza dalla domanda di risarcimento per morte (Cass. n. 4400/2004, nonché Cass. n. 23846/2008 circa la ritardata diagnosi comportante la lesione di chance di vivere quantitativamente più a lungo o qualitativamente meglio, nonché di decidere “che fare” nel poco tempo che rimane da vivere. In questi termini anche Cass. n. 21245/2012).
Orbene nel caso di specie nulla è stato allegato dalla parte attrice in relazione al danno da perdita di chance; a ben vedere, anzi, nemmeno risulta chiaro in che termini gli attori abbiano inteso proporre la domanda, essendosi limitati gli stessi a dedurre in atto di citazione la debenza di tale risarcimento (si sottolinea sul punto che le richieste degli attori sono basate sulle – sole – prime quattro righe del punto B a pagina 14 della citazione) e a richiedere (solo con la seconda memoria ex art. 183 comma 6 c.p.c.) una valutazione tecnica sul punto senza però indicare alcun elemento di fatto – né in atti né con una eventuale perizia di parte – che avrebbe reso ammissibile (perché non esplorativa) una CTU sul punto.
Con riferimento al secondo profilo di danno iure hereditatis richiesto, va rilevato che, anche in questo caso, le allegazioni della parte attrice sul punto non consentono di comprendere con certezza a che titolo la domanda viene proposta; volendo interpretare e qualificare la domanda come richiesta una richiesta di risarcimento del danno biologico catastrofale è orientamento ormai fermo della giurisprudenza quello teso a ritenere che “il giudice potrà invece correttamente riconoscere e liquidare il solo danno morale, a ristoro della sofferenza psichica provata dalla vittima di lesioni fisiche, alle quali sia seguita dopo breve tempo la morte, che sia rimasta lucida durante l’agonia in consapevole attesa della fine” (Cass. SS.UU., n. 26972/2008); “In caso di morte della vittima a poche ore di distanza dal verificarsi di un sinistro il risarcimento del danno catastrofale – ossia del danno conseguente alla sofferenza patita dalla persona che lucidamente assiste allo spegnersi della propria vita – può essere riconosciuto agli eredi, a titolo di danno morale, solo a condizione che sia entrato a far parte del patrimonio della vittima al momento della morte. Pertanto, in assenza di prova della sussistenza di uno stato di coscienza della persona nel breve intervallo tra il sinistro e la morte, la lesione del diritto alla vita non è suscettibile di risarcimento, neppure sotto il profilo del danno biologico, a favore del soggetto che è morto, essendo inconcepibile l’acquisizione in capo a lui di un diritto di un diritto che deriva dal fatto stesso della morte” (Cass. 1871/2013).
Nel caso di specie, non vi è alcuna prova (né, invero, alcuna allegazione) del fatto che la signora De. sia stata effettivamente cosciente dell’aggravarsi delle proprie condizioni e quanto sia durato il lasso intercorrente fra la presa di coscienza ed il decesso e non è quindi possibile comprendere se la stessa abbia avuto consapevolezza o meno della sua fine imminente.
2.6. Sul danno iure proprio
Quanto al danno richiesto iure proprio da tutti gli attori va ricordato in diritto che il nostro ordinamento, da tempo, riconosce ai soggetti legati alla vittima deceduta da uno stretto vincolo parentale il danno non patrimoniale ex art. 2059 c.c. derivante dalla perdita del congiunta, in quanto lesione dello specifico interesse – di rilievo costituzionale – alla intangibilità della sfera degli affetti e della reciproca solidarietà nell’ambito della famiglia. In proposito giova rilevare quanto sottolineato dalla Suprema Corte che, con riferimento al danno da perdita del rapporto parentale, ha affermato che “il riconoscimento dei “diritti della famiglia” (art. 29, primo comma, Cost.) va inteso non già, restrittivamente, come tutela delle estrinsecazioni della persona nell’ambito esclusivo di quel nucleo, con una proiezione di carattere meramente interno, ma nel più ampio senso di modalità di realizzazione della vita stessa dell’individuo alla stregua dei valori e dei sentimenti che il rapporto personale ispira, generando bensì bisogni e doveri, ma dando anche luogo a gratificazioni, supporti, affrancazioni e significati” (Cass. 8827/03).
La liquidazione dei danni, sia relativamente all’an che al quantum (da effettuarsi quest’ultima necessariamente con criteri equitativi) va però differenziata e valutata in relazione ai diversi soggetti in giudizio, in considerazione delle diverse relazioni tra gli stessi e Vittoria De., nonché in considerazione degli elementi di prova forniti dagli stessi nella presente causa.
La.Pe. era figlia della signora De.. Dalla lettura combinata del certificato di stato di famiglia prodotto sub doc. 10 e della mappa depositata sub doc. 18 dagli attoriammissibile in quanto depositato entro i termini istruttori – si ricava che La.Pe. risiede a Do. del Lago – Frazione Ma. (ove pacificamente viveva anche la signora De.) da lungo tempo e viveva a brevissima distanza dall’abitazione della madre, risultando le rispettive abitazioni separate fondamentalmente da una porzione di terreno.
Lo strettissimo vincolo parentale fra madre e figlia e la vicinanza fisica che ha per lungo tempo caratterizzato i luoghi di rispettiva abitazione sono elementi forti che consentono di ritenere presuntivamente sussistente il danno subito dalla signora Pe. per la perdita della propria madre.
Per ciò che riguarda la quantificazione, va però rilevato che la richiedente, fino alla memoria ex art. 183 comma 6 n. 2 c.p.c., nulla ha allegato circa le abitudini di vita e il tipo di legame che univa le due donne concretamente. Ciò comporta che, tenuto anche conto dell’età della vittima al momento del decesso (76 anni) non possa che essere liquidato il minimo previsto dalle tabelle di Milano, così come aggiornate nel 2018, non essendo stati forniti al Tribunale, in termini utili per la completa garanzia del contraddittorio, sufficienti elementi per meglio personalizzare la quantificazione del danno richiesto.
Tutto ciò considerato si ritiene equo liquidare in favore di La.Pe. la somma di Euro 165.960,00 a titolo di danno non patrimoniale.
Anche Mi.Pe. era figlia di Vittoria De.. Dal certificato storico di famiglia depositato sub doc. 7 da parte attrice risulta che la stessa ha abitato a Do. del Lago fino al 2012, per emigrare a Savogna d’Isonzo e in particolare a San Michele del Carso (dove l’attuale marito, En.To., abitava sin dal 20.12.2010) a partire dal 28.03.2012.
Lo strettissimo vincolo parentale fra madre e figlia e il fatto che la figlia abbia abitato a Ma. fino al 2012 (dunque poco meno di un anno prima che la madre decedesse) e comunque la vicinanza fra le due frazioni nelle quali entrambe abitavano (è fatto notorio che entrambi i luoghi si trovino in provincia di Go.) sono elementi forti che consentono di ritenere presuntivamente sussistente il danno subito dalla signora Pe. per la perdita della propria madre.
Per ciò che riguarda la quantificazione, va però rilevato che la richiedente, fino alla memoria ex art. 183 comma 6 n. 2 c.p.c., nulla ha allegato circa le abitudini di vita e il legame che univa le due donne concretamente. Ciò comporta che non possa che essere liquidato il minimo previsto dalle tabelle di Milano, così come aggiornate nel 2018, non essendo stati forniti al Tribunale, in termini utili per la completa garanzia del contraddittorio, sufficienti elementi per meglio personalizzare la quantificazione del danno richiesto.
Tutto ciò considerato si ritiene equo liquidare in favore di Mi.Pe. la somma di Euro 165.960,00 a titolo di danno non patrimoniale.
Ni.Tr. era nipote di Vi.De. Dall’esame del certificato storico della famiglia di Mi.Pe. (sua madre) risulta che lo stesso è ancora residente nella frazione di Ma., in via (…) e, quindi, al medesimo indirizzo della nonna.
Lo stretto vincolo parentale che legava il signor Tr. e la signora De. nonché la situazione di convivenza che ancora esisteva quando la seconda è deceduta fanno presumere che il primo abbia subito, a seguito della perdita della nonna convivente, una lesione alla sfera affettiva che può essere risarcita.
Per ciò che riguarda la quantificazione, va però rilevato che la richiedente, fino alla memoria ex art. 183 comma 6 n. 2 c.p.c., nulla ha allegato circa le abitudini di vita e il legame che univa le due donne concretamente. Ciò comporta che non possa che essere liquidato il minimo previsto dalle tabelle di Milano per la (contraria) perdita, così come aggiornate nel 2018, non essendo stati forniti a questo Tribunale, in termini utili per la completa garanzia del contraddittorio, sufficienti elementi per meglio personalizzare la quantificazione del danno richiesto.
Tutto ciò considerato si ritiene equo liquidare in favore di Ni.Tr. la somma di Euro 24.000,00 a titolo di danno non patrimoniale.
Sulle somme sopra indicate, va, altresì, riconosciuto il danno derivante dal mancato tempestivo godimento dell’equivalente pecuniario che, in difetto di diversi elementi probatori, si ritiene di compensare adottando quale parametro quello degli interessi legali da calcolarsi, secondo l’insegnamento delle Sezioni Unite della Suprema Corte (n.1712/95), sulla somma via via rivalutata dalla produzione dell’evento di danno sino a oggi, tempo della liquidazione. Così, tenuto conto di questo criterio, – previa devalutazione alla data del fatto della somma espressa in moneta attuale – vanno aggiunti alla somma via via rivalutata annualmente gli interessi compensativi nella misura legale dall’evento fino alla data odierna. Da oggi, giorno della liquidazione, all’effettivo saldo decorrono gli interessi legali sulla somma sopra liquidata complessivamente.
Con riferimento alle posizioni di tutti gli altri attori, invece, la domanda di risarcimento del danno non patrimoniale per la perdita della congiunta non può essere accolta, atteso che gli stessi nulla hanno provato né – invero – tempestivamente allegato in relazione al concreto ed effettivo rapporto che sussisteva fra loro e la defunta signora De. e dunque al concreto ed effettivo danno subito dai richiedenti a seguito del decesso della signora. Come infatti già rilevato dal precedente giudice istruttore le circostanze dedotte nei capitoli di prova articolati nella memoria ex art. 183 comma 6 n. 2 c.p.c. debbono considerarsi tutte nuove e tardivamente dedotte, in considerazione del fatto che “in tema di procedimento civile, l’allegazione dei fatti costitutivi della domanda deve avvenire entro il termine stabilito, per le preclusioni assertive, dall’art. 183, comma VI, n. 1 c.p.c., entro il quale le parti devono definire il thema decidendum ed entro il quale, in particolare, l’attore deve allegare, in modo esauriente e definitivo, gli elementi costitutivi del diritto azionato che intende sottoporre a prova” (si veda in tal senso anche App. Milano Sez. III, 13/01/2016).
2.7. Il danno al diritto di autodeterminazione del paziente
Gli attori, infine, hanno dedotto un ulteriore profilo di danno, da risarcirsi iure hereditatis, che riguarderebbe la lesione del diritto all’autodeterminazione in difetto di un consenso adeguatamente informato, affermandosi che la congiunta non era stata previamente portata a conoscenza della situazione di rischio proprie dell’intervento.
Giova ricordare che il medico – chirurgo viene meno all’obbligo a suo carico in ordine all’ottenimento del cosiddetto consenso quando non fornisca al paziente, in modo completo ed esaustivo, le informazioni scientificamente possibili sull’intervento chirurgico che intende eseguire e sui possibili rischi dell’intervento stesso. Informazione che, appunto, deve essere valutata in termini di concreta esigibilità e adeguatezza in rapporto alle implicazioni specialistiche, sia diagnostiche che terapeutiche, da riferirsi al paziente. Consenso che non può essere “presunto”; anzi vi è uno specifico onere probatorio a carico del medico di fornire la prova dell’adempimento dell’obbligo informativo.
Onere che nella specie è stato assolto, là dove si consideri che gli stessi attori fanno riferimento al modulo del consenso quando parlano della necessità di un controllo ecografico a seguito dell’intervento di inserimento del CVC e comunque si consideri il contenuto della descrizione delle implicazioni dell’intervento contenute nel modulo di assenso sottoscritto dal paziente, così come risultante dalla cartella clinica.
Il rilievo probatorio è poi corroborato dal contesto in cui si è inserito l’intervento, che consente di presumere una informazione adeguata. Infatti si tratta di intervento che consegue ad una lunga serie di contatti e trattamenti per effettuazione di analisi, esami personali dipendenti da una situazione di malattia pregressa, tutti nell’ambito del rapporto sanitario con l’Azienda convenuta (ciò risulta sempre dalle cartelle cliniche). Quindi, necessariamente, la sottoscrizione del modulo di consenso, con quel contenuto, non si pone certo quale atto estemporaneo e accettato inconsapevolmente dal paziente, ma è attestativo di un prolungato rapporto paziente – struttura sanitaria, che rende implausibile la non conoscenza della tipologia di intervento ovvero l’implicazione e i rischi connessi.
Pertanto, la domanda deve essere respinta.
2.8. Per tutti i motivi sopra esposti, le domande degli attori possono ritenersi fondate nei soli limiti sopra indicati e dunque solo relativamente al risarcimento del danno richiesto dalle figlie della signora De. e dal nipote Ni.Tr. essendo tutte le altre domande rimaste prive di sufficienti riscontri probatori o, ancora prima, di adeguate e tempestive allegazioni.
3. Sulle spese
Le spese seguono la soccombenza. In conseguenza dell’accoglimento di una minima parte delle domande avanzate dalla parte attrice si ritiene opportuno condannare la convenuta alla rifusione di un quarto delle spese di giudizio, che vengono liquidate – per l’intero – in dispositivo, con applicazione dei parametri previsti dal D.M. 55/2014 per lo scaglione di riferimento sulla base del danno effettivamente liquidato e in particolare con applicazione dei parametri medi per la fase di studio, introduttiva e decisionale e applicazione dei parametri minimi per la fase istruttoria (essendosi questa limitata al deposito delle memorie e dei documenti, nonché all’acquisizione del fascicolo d’ufficio relativo all’ATP).
P.Q.M.
Il Tribunale, definitivamente pronunciando sulle conclusioni assunte dalle parti nella controversia civile di primo grado iscritta al n. R.G. 277/2016, ogni diversa domanda, eccezione, deduzione, istanza anche istruttoria, disattesa così statuisce:
1. ritenuta la responsabilità medico – sanitaria della convenuta,
CONDANNA l’Azienda per i Servizi Sanitari n. 2 “Bassa Friulana – Is.” al risarcimento dei danni sofferti da La.Pe. e Miriam, liquidati per ciascuna in Euro 165.960,00 e da Ni.Tr., liquidati in Euro 24.000,00, oltre gli interessi compensativi nella misura legale sulla somma via via rivalutata annualmente dal 19 marzo 2013 alla data della sentenza e gli interessi legali dalla sentenza al saldo;
2. CONDANNA l’Azienda per i Servizi Sanitari n. 2 “Bassa Friulana – Is.” a rifondere in favore degli attori un quarto delle spese del presente giudizio, che liquida – per l’intero – in Euro 18.413,00 per compensi, oltre al 15% per spese generali, IVA e CPA come per legge.
Così deciso in Gorizia il 18 luglio 2018.
Depositata in Cancelleria il 20 luglio 2018.